Demande de remboursement

Demande de remboursement

Veuillez remplir le formulaire suivant ou télécharger le formulaire en format PDF

Télécharger le formulaire PDF

Renseignement sur le demandeur

Nom de famille du demandeur
Prénom du demandeur
Courriel
Lien avec le participant (si autre que vous)  Mère Père Conjoint

 

Nom du conjoint
Prénom du conjoint
Lien avec le participant (si applicable)  Père Mère Belle-Mère Beau-Père

 

Adresse complète du domicile
Municipalité
Province
Code postal
Téléphone domicile
Téléphone bureau
Téléphone cellulaire

Renseignement relatif au participant à l'activité

Nom du participant inscrit à l'activité
Activité(s) pour laquelle (lesquelles) vous demandez un remboursement

Document(s) requis : reçu(s)

Le reçu de l'inscription
Le reçu de la 2ième inscription (si applicable)
Le reçu de la 3ième inscription (si applicable)

Document requis : preuve de résidence du participant

 Si le participant est un adulte : vous devez joindre une preuve de résidence (avec votre adresse à Shefford) Si le participant est un enfant d'âge scolaire ou un adolescent : vous devez joindre une copie du plus récent bulletin scolaire de l'enfant Si le participant est une enfant qui ne fréquente pas l'école, vous devez joindre une photocopie d'une carte ou d'un reçu du service de garde, où figure l'adresse de l'enfant.

Validation

 Je certifie avoir lu et compris l'information demandée et avoir fourni les renseignements nécessaires.